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Cleber Vieira Soares
Graduação em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica de Minas
Gerais 2017. Especialista em Gestão de Instituições Federais de Educação
Superior (UFMG) 2019. Conselheiro Local de Saúde na Categoria Úsuário no Centro
de Saúde Guaraní – Belo Horizonte, Minas Gerais desde 2018.
cleber.soares@sga.pucminas.br
André de Carvalho Bandeira Mendes
Psicólogo do Serviço de Psicologia Aplicada
(SPA) da UFMG. Graduação em Psicologia (UFMG). Mestre em Estudos do Lazer –
Interdisciplinar (UFMG). Docente do Curso de Pós-graduação GIFES na UFMG na
ênfase: Gestão em Saúde. andremendes@drh.ufmg.br
Resumo: Este artigo consiste em um relato de pesquisa participante no Controle Social da Saúde Pública, mais especificamente na Atenção Primária à Saúde e aponta sua relevância no contexto acadêmico em diálogo com a Pós-graduação em Gestão de Instituições Federais de Educação Superior. Esta experiência, obtida em período correlato ao curso, foi alcançada a partir da participação popular do pesquisador, enquanto usuário dos serviços e discente nas reuniões da Comissão Local de Saúde, em um Centro de Saúde da cidade de Belo Horizonte. Foram utilizados repertórios teórico-conceituais multidimensionais, além de dados quantitativos em subsídio à análise qualitativa de cunho social para pesquisa mista de observação participante. O método permitiu notar nuances mais complexas do Controle Social, através da atuação do autor como Delegado Conferencista nas plenárias da 15ª Conferência Municipal de Saúde de 2019. Os eventos tiveram o cenário da Gestão Democrática, sustentada pelo eixo das garantias constitucionais previstas na Lei Orgânica de Saúde e subsequentes, aferidas também como fontes de embasamento. É possível afirmar que a experiência no Controle Social tem importância significativa para a formação cidadã e acadêmica, uma vez que, os serviços ofertados no SUS em parceria com as universidades são fontes de conhecimento científico visado inclusive à legitimação das ações do Poder Público. Dessa forma, este artigo gera aporte teórico e empírico para a compreensão dialética do protagonismo social na Atenção Primária, convidando a uma formação acadêmica mais cidadã, participativa e democrática, em consonância com o Plano de Desenvolvimento Estratégico vigente e a doutrina que norteia as ações do SUS na Saúde Pública.
Palavras-chave: Saúde Pública. Controle Social. Gestão
Democrática.
1 Introdução
Neste
artigo é realizado um relato de pesquisa participante a partir do Controle
Social na Saúde Pública, mais especificamente na Atenção Primária à Saúde
(APS), obtido a partir da participação popular do aluno autor como membro
permanente em reuniões da Comissão Local de Saúde, na categoria Usuário, em um
Centro de Saúde localizado na Regional Norte da Cidade de Belo Horizonte, Minas
Gerais.
O
objetivo geral pode ser delimitado como a análise da importância da Participação Popular do Usuário no Controle
Social do Sistema Único de Saúde (SUS) no âmbito da APS, bem como a relevância
dessas ações para o contexto formativo acadêmico.
A
pesquisa ocorreu entre o segundo semestre de 2018 sendo estendida até o segundo
semestre de 2019, período correlato ao percurso formativo do pesquisador como aluno
na Pós-graduação lato sensu, em
Gestão de Instituições Federais de Educação Superior(GIFES), na Faculdade de
Educação (FaE-UFMG).
Na
esfera da APS Pública no Brasil, a influência midiática e a macropolítica,
contribuem para uma visão deturpada, senão determinante, para a subvalorização
e o sucateamento dos serviços e das relações de trabalho no SUS. Como uma das
frentes de crítica e resistência, as universidades consistem em campo para
amplas discussões, reflexões e produção de conhecimento científico.
Para
além da experiência no Controle Social, este trabalho também denota a
relevância de alguns serviços, que na esfera da Atenção Básica são ofertados em
parceria com as universidades nos Centros de Saúde (CS), como: Setembro
Amarelo, Outubro Rosa e Novembro Azul. Estes serviços surgem como precursores
para a produção e o compartilhamento de conhecimento de gestão e de cuidados
primários fundamentais para a formação acadêmica de profissionais da saúde e
também de diversos outros campos da graduação e da pós-graduação, formando
cidadãos com competência técnica e compromisso democrático, em consonância com
os vieses institucionais para o desenvolvimento estratégico e as perspectivas
indissociáveis de Ensino, Pesquisa e Extensão.
O
referencial teórico é baseado na vertente crítica e sócio-histórica da atenção
à saúde, como Paim (2015), Amarante (2007), Starfield (2002) e Cunha & Cunha
(2001). Sob ótica da gestão democrática e sustentada pelo eixo das garantias
constitucionais, são consideradas a Lei Orgânica de Saúde (Lei 8.080 de 1990) e a Lei 8.142, 1990 (BRASIL,
1990), como fontes de embasamento teórico e de instrumentos práticos para
cidadania, promoção da saúde, e também para a avaliação da Qualidade de Vida.
A
pesquisa teve a característica de ser executada de forma participante, com
marcado cunho social e uso de metodologias multidimensionais, com prevalência
da abordagem qualitativa. O ajuste metodológico está pautado no uso de dados quantitativos
oficiais registrados por ampla divulgação, e na descrição sucinta, reflexiva e
contextualizada das reuniões da Comissão Local de Saúde, com foco nos conteúdos
de gestão, mantendo a primazia da autoavaliação institucional e o
distanciamento no tocante a informações relativas ao cuidado com pacientes, com
compromisso ético e técnico para pesquisa com seres humanos.
Este
método, aplicado ao contexto da participação popular, possibilitou observar,
descrever e refletir sobre nuances mais complexas e incisivas do Controle Social
na Saúde Pública, sobretudo com a participação do aluno pesquisador, como
Delegado Conferencista, na categoria Usuário, com direito a voz e voto em
eventos regidos pelo Conselho Municipal de Saúde de Belo Horizonte (CMS-BH).
Com destaque para a 15ª Conferência Municipal de Saúde de Belo Horizonte ocorrida
no ano de 2019.
Assim,
com a articulação da revisão teórico-conceitual e com a experiência em campo,
este trabalho apresenta evidências significativas para o incentivo e a promoção
da Gestão Democrática na Saúde Pública, enquanto fator de extrema relevância
para a formação cidadã, com repercussões positivas para o contexto formativo
nas universidades, assim como na geração de aportes teóricos e empíricos para a
compreensão dialética do protagonismo social na APS, convidando a uma formação
acadêmica mais cidadã, participativa e democrática, em consonância com a
proposta institucional de desenvolvimento estratégico vigente e a doutrina que
norteia as ações na saúde pública.
2 O SUS e a Atenção Primária: Contexto Histórico, Perspectivas Atuais, Controle Social e Qualidade de Vida
No
Brasil, Saúde e Democracia são amálgamas indissociáveis que assistimos desde a
consolidação das propostas reformadoras na década de 1980, momento de eclosão
da grande crise estrutural do antigo sistema de saúde baseado no modelo
inadequado do Seguro Social[1].
O cenário que
compunha o contexto de formulação da 8ª Conferência Nacional de Saúde,
realizada em 1986, possuía aspectos intrínsecos relacionados à criação da
Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1946. Principalmente no tocante ao
próprio Conceito de Saúde por ela estabelecido em 1948 como sendo o estado de “completo
bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença[...]”(PAIM,
2015 p. 11).
O conceito de
Saúde somado ao cenário dos compromissos assumidos pelo Brasil na política
internacional - Alma-Ata (1978) - tais como da erradicação de doenças, da
extinção da desnutrição e da eliminação do analfabetismo desnecessário,
colocavam a risco os investimentos dos capitais mundiais e denotavam a urgência
para a ascensão de um novo modelo de Saúde: A Seguridade Social[2].
Nesse ínterim,
ocorre o surgimento e implantação do SUS, regulamentado na Constituição
Federal, a partir da Lei Orgânica de Saúde - Lei 8.080, de 19 de setembro de
1990 - e da Lei 8.142, de 28 de
setembro de 1990(BRASIL/1990). Além disso, o Artigo 196 da Constituição Federal,
ainda em 1988, aponta a Saúde como um “direito de todos e dever do Estado”(BRASIL,
1988). Ambas as legislações, consistem em dispositivos para proposição de
diretrizes, promoção, proteção e recuperação da saúde pública, gratuita e
universal, bem como para Participação Popular no Sistema. Conforme Paim(op. cit.):
O SUS é o conjunto de ações e serviços públicos de saúde, compondo uma
rede regionalizada e hierarquizada, organizada a partir das diretrizes da
descentralização, integralidade e participação
da comunidade. É, portanto uma forma de organizar as ações e os serviços de
saúde no Brasil, de acordo com princípios, diretrizes e dispositivos
estabelecidos pela república e pelas Leis subseqüentes.(PAIM, 2015 p. 35 grifo
nosso)
O
conceito de saúde estabelecido pela OMS é comparável a um novo Nirvana[3], ou,
“ponto-cego da epidemiologia” (ALMEIDA FILHO, 2000, p. 5). Este conceito, ora
ampliado nas grandes discussões, ora reduzido pela finitude humana, teve forte
influência sobre os modos de se pensar a saúde, incluídos sob constantes
paradoxos entre a hipersuficiência filosófica e a hipossuficiência científica.
Esta reflexão leva ao cerne da complexidade acerca das dimensões discursivas do
conceito de Saúde da OMS, como um tema polêmico mesmo para os dias atuais. No
entanto, é a partir desse conceito que a estrutura do SUS foi fundamentada,
sendo formulado para tanto seus princípios doutrinários ou norteadores de
Universalidade, Equidade e Integralidade.
Para
Paim (op. cit.) Universalidade
significa saúde com serviços ao alcance de todos, sem distinção ou
discriminação, uma vez que, marca o vínculo com a cidadania, e o rompimento com
a tradição clientelista, sendo “[...] o princípio que organiza e da sentido aos
demais princípios e diretrizes do SUS na garantia do direito à saúde de forma
integral, equiname, descentralizada e com participação popular”(MATTA, 2007 apud
PAIM, op. cit. p. 30).
Equidade
é “a igualdade de assistência à saúde sem preconceitos ou privilégios de
qualquer espécie” (WHITEHEAD, 1992 apud
PAIM, 2015 p. 30). Em outras palavras, significa “[...] tratar desigualmente os
desiguais, investindo mais onde a carência é maior. Para isso, a rede de
serviços deve estar atenta às necessidades da população a ser atendida. A
equidade é um princípio de Justiça Social” (CUNHA & CUNHA, 2001, p. 301).
Integralidade
consiste na integração entre “[...] às ações de serviços para promoção,
proteção e recuperação [...] integral à saúde”(PAIM, op. cit,. p. 30). A integralidade inclui prevenção, tratamento e
reabilitação, com foco na pessoa e não na doença. Desse modo, a “[...]
integralidade pressupõe a articulação da saúde com outras políticas públicas” (CUNHA&CUNHA,
op. cit., p. 301).
Entender
os princípios supracitados é também compreender o SUS como herdeiro das
Reformas Sanitárias e Psiquiátricas, lutas que contribuíram democraticamente
para a extinção do antigo modelo. Dessa forma, para sua consolidação, foi
necessária a ascensão das políticas de APS.
Conforme
Starfileld (2002, p.30), foi a partir da meta Saúde para todos no ano 2000,
lançada pela OMS em 1977, que se iniciou o acirramento de discussões acerca da APS,
tendo impactos inclusive sobre os parâmetros do Índice de Desenvolvimento
Humano(IDH), utilizado para mensurar a Qualidade de Vida, assunto que será
tratado posteriormente. Neste contexto a APS teve sua definição formulada como:
Atenção essencial à saúde em tecnologia e métodos práticos,
cientificamente comprovados e socialmente aceitáveis, tornando universalmente
acessíveis a indivíduos e famílias na comunidade por meios aceitáveis para eles
e a um custo que tanto a comunidade como o país possa arcar em cada estágio de
seu desenvolvimento. (Organização Mundial da Saúde, 1978 apud STARFIELD, 2002 p. 30)
No Brasil, a APS,
possui destaque para a Estratégia Saúde da Família (ESF) que surgiu em 1994.
Para Amarante (2007), a ESF vai ao encontro com a superação do desafio da
hiperespecialização em saúde, que consiste numa verdadeira barreira para a
legitimação da APS no Brasil. A Estratégia consiste em reduzir o perfil
iatrogênico nos ambulatórios e hospitais gerais, com foco na pessoa e não na
doença. Ainda conforme o mesmo autor “A ESF representa o início da
possibilidade de reversão desta situação, investindo na promoção da saúde e na
defesa da vida, educando a comunidade e desenvolvendo práticas de pensar e
lidar com a saúde” (Amarante, Op. Cit.,
p.94).
Também estão
incorporados ao SUS, os princípios organizativos, dentre os quais destacamos o
Princípio de Participação Popular, formador dos Conselhos e das Conferências de
Saúde. Como bem aponta Cunha & Cunha (op.
cit., p. 303) “Os Conselhos de Saúde, que devem existir nos três níveis de
governo, são órgãos deliberativos, de caráter permanente, compostos com a
representatividade de toda a sociedade [...]”. No tocante as
Conferências, ainda conforme o mesmo autor estas “são fóruns com representação de vários segmentos
sociais que se reúnem para propor diretrizes, avaliar a situação da saúde e
ajudar na definição da política de saúde” (Cunha&Cunha op. cit., p. 303).
O
viés democrático, berço da consolidação do SUS, deve persistir a partir da
criação dos Conselhos e das Conferências de Saúde, visando o controle e o
protagonismo social pelos cidadãos. Este protagonismo pode ser considerado como
um traço marcante da promoção da saúde e da Qualidade de Vida (QV) dos
Usuários. De acordo com FLEK et. al.
(2008), a QV trata-se de um constructo metodológico mensurável, estatístico e
psicométrico atual das dimensões biológicas, sociais e ambientais dos
indivíduos e populações. Seus parâmetros ou fatores principais – Longevidade,
Educação e Renda - possuem considerável importância para o planejamento,
execução, avaliação e monitoramento do SUS, uma vez que, tal mensuração em
consonância com o princípio de Integralidade visa “a articulação da saúde com outras políticas
públicas, como forma de assegurar uma atuação intersetorial entre as diferentes
áreas que tenham repercussão na saúde e qualidade de vida dos indivíduos”
(CUNHA&CUNHA, op. cit., p. 301).
Podemos ainda afirmar que o Controle Social
da Saúde Pública também exerce impacto significativo sobre esses fatores pois
ainda de acordo com FLEK et. al. (op. Cit,), a Qualidade de Vida embora
seja um conceito em constante evolução - visto que apresenta parâmetros
essencialmente instáveis para medir, quantificar ou indicar suas
características - traz um embate constante entre variáveis emergentes e
indefinições conceituais, o que leva a constante "[...] percepção do
indivíduo de sua posição na vida, no contexto de sua cultura e no sistema de
valores em que vive em relação a suas expectativas, seus padrões e suas
precações" (The WHOQOL Group,
1995, apud Flek et. al , op. cit., p.
25).
Doravante, no que compete aos recortes desta
pesquisa, considera-se relevante destacar, além da dimensão conceitual e
discursiva supracitada, uma breve, porém necessária inserção de dados
quantitativos acerca da QV no território de abrangência delineado, a fim de
contemplar referencialmente informações sobre o IDH na Capital.
Atualmente, Belo Horizonte, bem como os
demais municípios de todo o território nacional, utiliza o Índice de
Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM), como parâmetro para calcular o IDH. A
metodologia é complexa e faz parte do Programa das Nações Unidas para o
Desenvolvimento (PNUD).
Pautado no IDH Global, o IDHM Brasileiro
também considera as dimensões de longevidade, educação e renda, além de adequar
o contexto regional para uma melhor avaliação das regiões no nível
intramunicipal, concebidos como Unidades de Desenvolvimento Humano (UDH). A
leitura do IDHM pode ser realizada e interpretada a partir da seguinte
instrução:
FIGURA 1 - Como ler o Índice de
Desenvolvimento Humano Municipal
|
|
|
Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano No Brasil
(2019).. |
No tocante ao IDHM da Capital Belo Horizonte, os dados mais recentes divulgados estão representados nos seguintes gráficos:
A interpretação da Figura 2 permite observar a partir do IDH-M da
capital, que a longevidade nas regionais Barreiro, Norte, e Venda Nova, são
substancialmente inferiores enquanto relacionadas à longevidade da regional
Centro-Sul e das demais regionais, que as superam destacadamente.
Em relação ao IQVU, na análise por distritos
ou respectivas regionais, pode-se observar, conforme a Figura 3, que a Regional
Norte, território que comporta o recorte para esta pesquisa, possui o menor
Índice IQVU, oscilando entre 0,464 e 0,762, com média geral de 0,523, sendo calculado
com os dados disponíveis na data de acesso, o que é visivelmente discrepante em
comparação com a Regional Centro-Sul, que possui oscilação entre e 0,755 e 0,869
com média variável de 0,800 a 0,813 se considerados, no último caso o mesmo
número entre as primeiras unidades de planejamentos exibidas, sendo que, a
Regional Norte comporta oito unidades, sendo onze unidades totais da regional
Centro-Sul, conforme os dados disponíveis no índice: “nova série/2016”[4],
apurados no gráfico.
Os índices revelam valores inferiormente
alarmantes para a Regional Norte, indicada nas Figuras 2 e 3. Apesar dos
índices estarem sujeitos a defasagem devido a estimativa de um crescente acesso
da população à serviços e tecnologias de saúde, os dados apurados denotam uma
condição de fatores emergentes para
mobilização do protagonismo social, bem com para a condução de maiores
investimentos nas políticas públicas de APS e incentivo à pesquisa para este
território, em função da vulnerabilidade explicitamente aferida.
Contudo,
a guisa de todo o marco teórico supracitado, constata-se sem a pretensão de
esgotar os assuntos, que o SUS atua numa perspectiva de rede, centrada
fundamentalmente na APS, que entende as reformas psiquiátricas e sanitárias
como processos psicossociais de lutas pelos Direitos Humanos, e que visa
através da atenção básica reduzir as emergências de média e alta complexidade
em um momento de desinstitucionalização, para absorver e encaminhar as demandas
de saúde, reduzindo leitos nos hospitais, ambulatórios e unidades de tratamento
e diagnóstico especializado.
Nessa
mesma perspectiva, considerando o Controle Social como instrumento
indispensável para o usufruto dos princípios doutrinários do SUS, a APS visa
por meio de seus Conselhos Locais atingir uma gestão da Saúde Pública cada vez mais
humana, cidadã e democrática, com desenvolvimento e promoção da Qualidade de Vida
de seus usuários.
3 Percurso Metodológico
A pesquisa é Social e consiste no relato de
experiência obtido através da Observação Participante. O relato é
essencialmente qualitativo, porém está também fundamentado em conteúdos mistos
quanti-qualitativos visando esboçar melhores destaques para descrição,
contextualização e reflexão social crítica.
O ajuste metodológico está pautado no uso de
dados quantitativos oficiais já registrados por ampla divulgação, além do
distanciamento de conteúdos de cuidado com pacientes, e da aproximação de
conteúdos de gestão em saúde pública, mantendo o foco no contexto organizativo
das reuniões da Comissão Local de Saúde, e garantindo a primazia do sigilo e da
autoavaliação institucional, com compromisso ético e técnico para pesquisas com
seres humanos.
Dessa forma, visando consolidar princípios
éticos e técnicos que na gestão em saúde pública envolvem o protagonismo do
usuário, a legalidade e a transparência manteve-se o ajuste metodológico
pautado em formato conivente com o método de descrição de pesquisa para
Observação Participante, também para contextualização e reflexão crítica de
Pesquisa Social.
Conforme Minayo (2009) pesquisa,
ciência e construção da realidade são fatores indissociáveis do saber e do agir
humano. "As questões das investigações estão, portanto, relacionadas a
interesses e circunstâncias socialmente condicionadas" (Minayo, op. cit. p. 16). Dialogando com Gil
(2008, p. 27), o método científico, possui intrínseca relação com as pesquisas
sociais, e consiste no "[...] conjunto de procedimentos intelectuais e
técnicos adotados para atingir o conhecimento.". A Pesquisa Social é então definida pelo mesmo autor como:
"[...] o processo que, utilizando a metodologia científica, permite a
obtenção de novos conhecimentos no campo da realidade social." (GIL, op. cit., p. 26).
O objeto
das ciências sociais é histórico. Isso significa que cada sociedade humana
existe e se constrói num determinado espaço e se organiza de fora particular e
diferente de outras. Por sua vez, todas as que vivenciam a mesma época
histórica têm alguns traços comuns, dado o fato de que vivemos num mundo
marcado pelo influxo das comunicações. Igualmente, as sociedades vivem o
presente marcado por seu passado, e é com tais determinações que constroem seu
futuro, numa dialética constante entre
o que está dado e o que será fruto de seu protagonismo.(MINAYO, 2009. p. 12 grifo nosso)
O embate supracitado entre o que está dado e o que está sendo
construído pela sociedade, aqui diretamente focado em um caráter de
consciência histórica, coletiva e dialética sobre a Saúde Pública, ou seja, do
protagonismo dos cidadãos no Controle Social, é tomado, portanto como objeto de
análise dessa pesquisa, sendo a técnica social, instrumentalizada a partir do
método científico da Observação
Participante.
A Pesquisa
Participante "caracteriza-se pela interação entre pesquisadores e
membros das situações investigadas" (GIL, 2002, p. 55). Entretanto,
"o planejamento da pesquisa - participante - tende, na maioria dos casos,
a ser bastante flexível” (GIL, 2002, p. 149). Desse modo, foi escolhido como
percurso metodológico, seguir o modelo de pesquisa participante sugerido pelo
autor. Modelo no qual estão delineados as seguintes fases: “a) montagem
institucional e metodológica; b) estudo preliminar e provisório da região e da
população pesquisada; c) análise critica dos problemas; e d) programação e
aplicação de um plano de ação” (GIL, 2002, p. 149).
As
fases A, B e C supracitadas, são elencadas aqui, como norteadoras metodológicas
essências para este trabalho, e consistem também em seu fundamento, uma vez que
visam contemplar o marco teórico, a base de dados, o recorte, e a coordenação
de pesquisa programada e plausível no plano ético e estético, onde de fato
encontra sustentação; não obstante, no tocante ao contexto, este modelo cede a
nuance técnica mais incisiva da Pesquisa Social, para análise e reflexão social
crítica, de forma mais apurada e sustentada pelo referencial teórico.
Quanto ao item D, optou-se por descarta-lo devido aos limites objetivos da
pesquisa, e visto que, a emergência inicial da Pesquisa Social frente ao
tentador convite à Pesquisa-ação, se antepõe neste contexto. Embora o
constructo de sustentação para tal feito aparente consolidação consubstancial
no cunho reflexivo e crítico, nos despojamos aqui de quaisquer resquícios de
expertise, cedendo o estandarte para futuras pesquisas nesta área, pois
conforme Minayo (op. cit., p. 27): “O
ciclo de pesquisa não se fecha, pois toda pesquisa produz conhecimento e gera
indagações novas. Mas, a ideia do ciclo se solidifica não em etapas
estanques, mas em planos que se complementam.”
O Centro de Saúde Guarani é um equipamento municipal de saúde de Atenção Básica, situado na Regional Norte de Belo Horizonte, Estado de Minas Gerais. Possui uma APS centrada em quatro equipes de Saúde da Família (ESF), que abrangem um território como uma população de aproximadamente 15 mil habitantes. Nas Figuras 4 e 5 podem ser visualizadas graficamente estas informações.
Em
compatibilidade com os critérios estabelecidos desde a consolidação do Programa
‘Estratégia Saúde da Família no Brasil’, em 1994, e implantados na capital a
partir de 2002[5],
as respectivas ESF lidam com um perfil epidemiológico característico das
grandes cidades, com uma população em constante processo de envelhecimento, o
que denota o incremento de crescentes quadros por adoecimentos
crônico-degenerativos, como pressão alta e diabetes, em detrimento de doenças
infectocontagiosas, de causas externas, ou mesmo por condições maternas ou
perinatais.
Este
cenário é, portanto, categorizado pela “Dupla Carga de Doenças”[6],
cujas causas infectocontagiosas e parasitárias não estão mais entre as principais,
apontando, conforme Schramm (2004) a transição epidemiológica e o
envelhecimento da população. Esta realidade surge como grande desafio para a
rede dos serviços de saúde da capital, especialmente para a APS, que é a perspectiva
adotada no município.
O
Controle Social, nosso objeto de pesquisa, também se apresenta como ferramenta para
superação do desafio supracitado. Dessa Forma, as Comissões Locais de Saúde, ou
Conselhos Locais de Saúde, são instrumentos do Conselho Municipal de Saúde de
Belo Horizonte (CMS-BH), presentes nos Centros de Saúde, regulamentados pela
Lei Federal Nº 8.142/90 (BRASIL, 1990), e em Belo Horizonte pelas Leis
Municipais Nº 5.903/91[7] e
Nº. 7.536/98[8]
(BELO HORIZONTE, 1991; 1998). Ambas as legislações determinam dentre outras
providências, o usufruto da comunidade nas tomadas de decisão no âmbito da
saúde pública em seu território local.
As
Comissões Locais de Saúde atuam na formulação de estratégias e no controle da
execução da APS, inclusive de aspectos econômicos e financeiros da política de
saúde pública da Capital. São mecanismos que visam garantir a representação
popular de usuários e de outras representações congêneres do seguimento da
atenção básica. Tais estruturas instituídas nas legislações garantem a
representação de no mínimo: 50% de Usuários; 25% Trabalhadores; e 25% de
Gestores.
Os
critérios técnicos para a realização das reuniões, temas e pautas para
discussões, bem como para inserção de participantes por categorias, estão
indicados nas legislações, regimentos e estatutos vigentes, em cujo número de
participantes varia conforme a demanda dos territórios e da população. Diversos
movimentos comunitários possuem autonomia eletiva para incluir representantes
da categoria de Usuário nos conselhos locais e municipais de saúde. Entretanto,
o Centro de Saúde é a porta de entrada para a Participação Popular de qualquer
Cidadão.
Pode-se considerar
que a perspectiva de inserção do usuário na participação popular, inicialmente
como membro do Conselho Local de Saúde, obedece aos mesmos princípios ou
estratégias de Integralidade, Orientação Comunitária e Intersetorialidade da
APS, uma vez que, ambas demandam participação dos usuários e dos movimentos
sociais e de controle nos processos decisórios, inclusive sobre os
parâmetros da qualidade de vida,
em cujos índices para o território recorte de abrangência, vimos revelar-se
alarmantes.
Dessa
forma, no segundo semestre de 2018, surgiu à oportunidade para a Participação
Popular na Comissão Local de Saúde no mesmo centro de saúde supracitado. A
participação foi incentivada através de um convite, realizado por um membro da categoria
Trabalhador, aos usuários que naquele momento aguardavam pelo acolhimento de
suas equipes. O convite à participação popular é um procedimento de rotina dos
gestores e trabalhadores dos centros de saúde, uma vez que a reunião ocorre
mensalmente, e demanda a representação mínima de participantes por categoria,
conforme a legislação supracitada.
Posto
o convite e concluído o acolhimento em conformidade com a APS local, foi
despertado no pesquisador o interesse de participação, principalmente pelo
notável entusiasmo denotado pelas equipes. Isto, também somado a curiosidade acadêmica
como aluno da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e usuário do SUS,
visto que àquela época já vivenciava o percurso na Pós-graduação em Gestão de
Instituições Federais de Educação Superior (GIFES).
Dessa
maneira a inserção como membro permanente nas reuniões da Comissão Local de
Saúde do Centro de Saúde Guarani teve início no mês de novembro de 2018,
totalizando até a presente defesa, um total de doze encontros.
A
representação média aferida no período foi de um gestor, três trabalhadores e
sete usuários, sendo estas informações sistematizadas na Figura 6. Quantitativo
que apesar das ausências e faltas justificadas, oscilou o número de usuários
entre as reuniões, porém sem reduzir a percentagem mínima requerida em
legislação, podendo ser visualizada através do Gráfico 1, que expõe a presença
de cada categoria na atividade.
Os
temas abordados consistiram na maioria em conteúdos de gestão, mas também de
cuidado com pacientes, sendo no último caso, sempre abordados de forma sucinta,
coordenada pelos representantes e cuidadosamente tratados pelos trabalhadores,
que limitavam os conteúdos conforme sigilo profissional, trazendo a cerne
apenas informações básicas e objetivas a fim de extrair soluções em um contexto
geral, levando decisões do âmbito social para as demandas organizativas do
centro de saúde e suas equipes multiprofissionais.
Desse
modo, os conteúdos de gestão abordados nas reuniões geralmente traziam como
pauta o contexto organizativo do centro de saúde, contendo informes e desafios
enfrentados pelas ESF, as vistas de obter juntamente com os usuários as
proposições para resolutivas e de tomadas de decisão, também incluídos como um
modo de readequar os serviços em conformidade com os problemas apresentados com
o apoio da participação popular centrada na APS.
De
forma mais abrangente, houve destaque para os enfrentamentos das ESF às
epidemias relacionadas ao mosquito Aedes Aegypti[9], que neste território de abrangência,
também foram pautas em muitas reuniões do início do ano de 2019. Esta epidemia
colocava as equipes em dilemas constantes entre a Atenção Programada e a Gestão
da Demanda Espontânea, uma vez que punha à risco a capacidade da APS/ESF
manter-se como um sistema íntegro, capaz de ao mesmo tempo propiciar à
população o acesso necessário para a maior parte dos problemas de saúde –
Demanda Espontânea; E manter a manutenção dos vínculos e longitudinalidade do
cuidado – Atenção Programada.
Neste
contexto, a participação popular teve um papel importante a partir do controle
social, possibilitando através das reuniões a contribuição nas tomadas de
decisão, com a sensibilização dos usuários da necessidade de um redirecionamento
nos serviços, onde as ESF pudessem redesenhar suas prioridades de atenção, em
um momento epidêmico caracterizado por tantas demandas agudas e espontâneas, de
forma a reduzir sem desmembrar a promoção à saúde – tão necessária – mantendo a
continuidade dos acompanhamentos e o seguimento dos usuários com centralização
nas famílias.
Esta
estratégia, embora de curta duração, foi propiciada a partir do uso de Apoio Matricial,
com foco de atenção para as pessoas com maior risco e teve como destaque a importância
do conhecimento dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), uma vez que, os
trabalhadores ACS, residem no próprio território, e conhecem sobremaneira a
interface de prioridade entre atenção programada e demanda espontânea: um
conhecimento indispensável para um momento de epidemia.
É
importante frisar que o Apoio Matricial, embora seja uma estratégia
essencialmente configurada para o contexto de alta ampliada[10]
na Saúde Mental, é passível de adaptação para outros contextos, como o
epidemiológico citado, uma vez que, sua ação consiste no mesmo objetivo:
reduzir o perfil iatrogênico da demanda espontânea através da atenção
programada e de alcance integral. Esta interface denota, conforme aponta
Ferreira Neto (2011, p.121) que a “[...] reorganização sistemática das ações
por meio da estratégia saúde na família, tem alterado os fluxos e modos de
funcionamento de todas as equipes, tendo como eixo organizador a atenção
básica. A partir das práticas de apoio matricial”.
Desse
modo, o protagonismo social possibilitou aos usuários perceberem a partir dessa
estratégia, a relevância que os trabalhadores ACS possuem na ESF, por compor e
adaptar ações que denotam não somente a hierarquia, ou a submissão à saberes
médicos e epidemiológicos, mas pela pauta da equivalência de suas ações no
campo da Atenção Básica. Essa perspectiva vai de encontro com a centralidade
dos serviços e das relações de trabalho no SUS/APS, desmantelando vieses
midiáticos e macropolíticos de sucateamento tão constantes, que culminam na
supressão de incentivos e de investimentos nas políticas públicas de APS.
A
Participação Popular, a partir do Conselho Local de Saúde também possibilitou
atingir nuances mais complexas e incisivas sobre o Controle Social, tais como a
participação em eventos da Distrital Norte regidos pelo Conselho Municipal de
Saúde de Belo Horizonte, com destaques para as aberturas eletivas em plenárias,
nas quais o pesquisador foi eleito para participação efetiva como Delegado
Conferencista, também na categoria de Usuário, com direito a voz e a voto, nos
seguintes eventos: 13ª Conferência Distrital de Saúde-Norte; e 15ª Conferência
Municipal de Saúde de Belo Horizonte de 2019.
Na
Conferência Distrital de Saúde-Norte, ocorrida nos dias 22 e 23 de março de
2019, o mesmo participou do Grupo de Trabalho: GT III - Financiamento do SUS.
Já na 15ª Conferência Municipal de Saúde[11],
ocorrida nos dia 22, 23 e 24 de maio de 2019, participou inclusive como
Facilitador em um dos Grupos de Trabalho do Eixo I: Saúde como Direito. Ambos
os eventos contendo registros e certificados oficiais.
A
elevação do nível de complexidade do controle social a partir das conferências
de saúde é observada nesta pesquisa a partir da atuação na formulação e
reformulação de propostas de saúde, bem como nas aprovações, ou reprovações
dessas propostas em plenárias. Além disso, a abertura para candidatura aos
eventos subsequentes, bem como a escolha de representantes é também fator
incisivo deste protagonismo, visto que assume ação central na gestão
democrática.
Doravante,
a atuação como facilitador em um dos grupos de trabalho da Conferência
Municipal, estabeleceu a oportunidade de vivenciar a experiência de um lugar de
mediador na saúde, uma vez que, o formular e o aprovar propostas em saúde,
também emerge enquanto objeto de disputa. Neste lugar, a apropriação e o
compartilhamento de um saber, de usuário, e sobre os usuários e seus
territórios, transita do âmbito individual para o coletivo, tornando-se
transversal na mesma perspectiva da intersetorialidade, senão com a mesma
longitudinalidade da APS, uma vez que, diz respeito a um saber sobre Gestão,
mas também de Auto-Gestão em saúde, não necessariamente localizável
empiricamente, mas obtido no bojo dos conselhos locais de saúde.
Desse
modo, os Conselhos Locais de Saúde se destacam como movimentos que instituem
novas realidades entre o dentro e fora dos saberes acadêmicos e populares, ou
seja, entre a expertise e o senso comum emerge o cidadão, fonte de conhecimento
em saúde legitimado pela força de seu protagonismo, que é um importante
fragmento do ponto cego no conceito de saúde já discutido.
Este
conhecimento surge como fonte de desmistificação e objeto para o vasto campo as
ciências sociais, como o movimento de análise institucional, a psicologia
social e os movimentos libertários pautados não somente na vulnerabilidade
social, mas, na simultaneidade de um desenvolvimento comunitário e individual
para elevação dos sujeitos, não como utopia, mas, como ciência e práxis.
Abrindo leque para futuras pesquisas e intervenções nesta esfera.
Em
suma, a experiência no Controle Social obtida através dos eventos supracitados,
atinge reforço também no âmbito dos serviços de Atenção Básica ofertados em
parceria com a UFMG nos Centros de Saúde, bem como: Setembro Amarelo –
Prevenção do Suicídio; Outubro Rosa – Saúde da Mulher; e Novembro Azul – Saúde
do Homem; dentre outras campanhas. Tais serviços mobilizam Universidades e
Centros de Saúde e denotam a importância da inserção da comunidade acadêmica
nos Serviços e no Controle Social da Atenção
Primária à Saúde, formando cidadãos com competência ética e técnica,
compromissados com a Democracia em suas relações Sociais, seja de Trabalho,
Saúde ou Educação.
Contudo,
estima-se que a eficiência e a eficácia dessas ações e serviços sejam melhores
alcançadas quando implementadas em compatibilidade com vieses institucionais e
planejamentos estratégicos que demandem o protagonismo social dos usuários, em
especial do pesquisador enquanto também usuário, nas perspectivas indissociáveis
de pesquisa, ensino e extensão.
O
desafio da experiência no Controle Social da APS, que ocorreu durante um
contexto formativo tão amplo como da Especialização GIFES, foi uma vivência
transversal da linha de pesquisa delineada: Saúde, Trabalho e Educação.
Nosso
direito à saúde mora entre a contenção e a expansão do referencial teórico no
campo de práticas. Este cenário denota a importância do estreitamento entre as universidades
e a Atenção Primária à Saúde Pública.
A
participação popular somada à formação acadêmica obtida na pós- graduação se
destacou como fonte preciosa de obtenção da experiência no controle social da
APS, mas não foi de todo sua essência. A vivência da gestão democrática também
é fator de extrema importância para a formação cidadã, bem como repercute
positivamente para o contexto formativo, em uma articulação entre o dentro e o
fora dos saberes acadêmicos e populares, aonde saúde por vezes ocupa um lugar
de não saber, o ponto cego no conceito de saúde já apontado.
É
possível concluir que o SUS também é um espaço formativo em sentido amplo, por
meio das relações construídas entre os usuários, os alunos e as universidades,
sendo um campo privilegiado na execução da missão institucional de formação
através de ensino, da pesquisa e da extensão.
Portanto
este trabalho é parte do esforço para a construção de boas práticas e
conhecimentos acerca da relevância do controle social nos diversos campos, com
a formação de uma comunidade acadêmica mais cidadã, participativa e
democrática, onde a ética e a técnica, em consonância com as práticas e
possibilidades institucionais, promovam o incremento da cidadania.
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distritais e as comissões locais. Diário Oficial do Município. Belo Horizonte,
MG,19 jun. 1998. Disponível em:
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__________. Lei Nº
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necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da
Saúde, 2002.
[1] Modelo meritocrático de serviços de Saúde,
controlado pelo Estado e garantido apenas para aqueles que contribuem com a
previdência social. (PAIM, 2015 p. 17).
[2] Modelo Universal de serviços de saúde,
vinculado a condição de cidadania, financiado solidariamente por toda a sociedade
por meio de contribuições e impostos. (PAIM, 2015 p. 17).
[3] Palavra do contexto do
Budismo, que significa o estado de libertação atingido pelo ser humano ao
percorrer sua busca espiritual. O termo tem origem no sânscrito, podendo ser
traduzido por extinção no sentido de
cessação do sofrimento.
[4] Dados obtidos no “Relatório Geral
sobre o Calculo do IQVU de Belo Horizonte de 2016”. Disponível em: <https://prefeitura.pbh.gov.br/estatisticas-e-indicadores/indice-de-qualidade-de-vida-urbana>.
Acesso em 24 de outubro de 2019. A "Nova Série", bem como a
"Série Histórica", consiste em uma relação de indicadores para média
e variância do IQVU adotada a partir de 2006, como forma de preservar o
histórico dos cálculos devido a defasagem dos parâmetros de qualidade de vida
medidos na capital desde 1994.
[5] O movimento de transição do Programa
Saúde da Família (PSF) em Estratégia Saúde da Familia (ESF) em Belo Horizonte e
demais capitais, pode ser obtido dentre outras, na obra de Ferreira Neto
(2011).
[6] Análise Epidemiológica realizada através do
estudo da carga de doenças no Brasil, onde a composição foi: doenças
infectocontagiosas 23,5; por causas externas 10,2%; e por doenças
crônico-degenerativas 66,3% (SCHRAMM, J. M. A. et. al., 2004).
[7] LEI Nº 5903, de 3 de junho de 1991.
Cria o Conselho Municipal de Saúde de Belo Horizonte, a Conferência Municipal
de Saúde, os Conselhos Distritais de Saúde, as Comissões Locais de Saúde e dá
outras providências. (Belo Horizonte, 1991)
[8] LEI Nº 7.536, de 19 de junho de
1998. Altera a Lei nº 5.903/91, que cria, na área da Saúde, o Conselho
Municipal, a Conferência Municipal, os conselhos distritais e as comissões
locais. (BELO HORIZONTE, 1998)
[9] O Aedes aegypti é
o nome científico de um mosquito ou pernilongo que transmite a dengue, febre
amarela urbana, além da zika e da chikungunya, doenças chamadas de arboviroses.
Possui uma característica que o diferencia dos demais mosquitos, que é a
presença de listras brancas no tronco, cabeça e pernas. (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2019)
[10] A Alta Ampliada “[...] atende a um
dispositivo da lei 10.216/01 , quando determina que os pacientes há longo tempo
hospitalizados, ou para os quais se caracterize situação de grave dependência
institucional, sejam objeto de política específica de alta planejada e
reabilitação psicossocial assistida.” (PAIM, 2015 p. 51).
[11] A 15ª Conferência Municipal de Saúde
de Belo Horizonte de 2019, foi intitulada pelo CMS-BH como: 8ª+15ª
Conferência - Democracia e Saúde: Saúde Como Direito e Consolidação e
Financiamento do SUS. Em alusão a 8ª Conferência Nacional de Saúde de 1986, que
é considerada um marco na
história das Conferências e da saúde pública brasileira, servido de base para o
capítulo sobre saúde na Constituição Federal de 1988 e resultando na criação do
SUS.
